(наименование страхователя)

№ п/п Наименование предупредительных мер Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, план мероприятий по улучшению условий и охраны труда) Срок исполне-ния Единицы измере-ния Количе-ство Планируемые расходы
Всего В том числе по кварталам
  I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                     
                       
  Руководитель
   
       
  (подпись)   (Ф.И.О.)
  Главный бухгалтер
   
       
  (подпись)   (Ф.И.О.)
«   »   20   г.
М.П.

  Согласовано  
  Управляющий  
       
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись Ф.И.О.)
  «   »   20   г.  
                         
М.П.